患者は、眼瞼炎のためオフサロン点眼液が処方された。2日ほど使用していたが、毎回点眼後、口の中で苦味を感じてとても不快な気分になった。このため点眼するのが嫌になって、3日目から使用しなくなった。このことは再来局時に患者が申告したことで判明した。薬剤師は事前に、オフサロンを点眼後、薬剤が眼から鼻へ至り、口腔内へ一部が排出されて苦味を感じることがあるため、涙嚢部をしばらく圧迫するようにとの説明をしていなかった。

点眼剤の薬液は点眼後、眼球を湿らしながら、目頭（内眼角）に集まる。その後、まばたきに伴う涙小管・涙嚢のポンプ作用によって吸引され、涙点から吸い込まれて手涙小管を通過し、涙嚢・鼻涙管を経て鼻腔に排出される。鼻腔内に排出された一部の薬液は口腔内粘膜や咽頭粘膜に至り、嚥下されて消化管から吸収される。本事例においても、オフサロン中に含まれるクロラムフェニコールが点眼後に鼻腔に排出され、口腔内粘膜に至った際に苦味を感じたものと考えられる。これを回避するためには、点眼後、数分間、涙嚢部圧迫や閉眼を行うことが必要である。