患者は内科から降圧剤と抗潰瘍剤が処方されている予備校教師。今回、初めて点眼剤が同じ病院の眼科から処方され、薬局から同時にそれらの薬剤が交付された。薬剤師は患者から「1滴はどれくらいの量か」と聞かれ、約40μLだと教えた。薬剤師はどうしてそのようなことを聞くのか不審に思ったが、そのままにして、薬の効能効果などを説明して薬剤を交付した。患者は内服剤が14日間処方になっているので点眼液も14日間で使い切るものだと勝手に判断していた。点眼剤は1本5mL（125滴分）を2週間（28回）で使い切るためには、片方の眼に1回4.5滴を点眼すればよいと計算した。再来局時の患者インタビューで、2週間で点眼液1本を使い切ったと聞いて、今回の不適正使用が発覚した。

一般に点眼剤は1〜2滴を超える量を点眼しても、多くは眼外に排出されてしまうため、効果にはほとんど差がないといわれている。通常、点眼剤の1滴量は約30〜50μLである一方、結膜嚢（まぶたと眼球の間の隙間）にためることができる最大液量は約25〜30μLで、涙液量は約7μLであることから、1滴垂らすだけであふれてしまうことになる。さらに、過量投与すると鼻涙管に流れた薬液が粘膜から吸収されて血液中に移行し、全身性副作用が発現する可能性が高くなる。薬液が眼の外に流れれば、接触性皮膚炎の原因にもなる。例えば、チモプトール（一般名：マレイン酸チモロール）などのβ遮断薬点眼剤の過量投与では、呼吸器系や心血管系の副作用を来す可能性がある。また、キサラタン（一般名：ラタノプロスト）は眼瞼色素沈着、睫毛の異常、眼瞼部多毛、接触性皮膚炎などを来す可能性がある。本事例では、このような情報に加え、「1回1滴点眼」という重要な情報が的確に提供されていなかった。