患者は虫歯を治療する目的で歯科医院を訪れた。治療後、疼痛が続くため、まず午後4時にボルタレンを2錠服用した。それでも痛みは治まらず、午後6時に2錠、午後8時にまた2錠を服用した。そして、翌日午前10時に再来院するまでのわずか18時間の間に10錠（250mg）をすべて飲み切ってしまったのである。本来の次回診察予約日は1週間後であったが、とても耐えられない痛みだったと患者は述べた。幸いなことに、特に有害事象は起こっていない。歯科医師は患者に対し、痛みを取るために原因の治療を早急に行った。

歯科医師は、疼痛時に4〜5時間に1回服用することを想定して処方したが、そのことを患者に告げていなかった。また薬剤師も、飲み方（服用間隔など）について詳細な説明をしていなかった。ボルタレン（内服）の「抜歯後の鎮痛・消炎」に対する最大1日量は100mgと考えられる。しかし、患者は痛みに耐えかねて、実際には、4時間の経過を待たずに服用し、午後4時から翌日の午前10時までのわずか18時間の間に10錠（250mg）を服用してしまったわけである。