CAPSグループ[グループ募集]

寺田さん／CAPSグループは首都圏を中心に約40カ所の内科・小児科クリニックを展開している医療ベンチャーで、 3年で300人から1000人規模になった企業です。私たちが所属するCOO室は、当社のCOO（最高執行役員）直轄の部門として、全社横断的な業務改善に携わっている部署で、医師・看護師資格保有者、ユニコーン企業出身エンジニア、コンサル出身など様々なスキルセットを有するメンバーで構成されています。当社が運営しているクリニックを含めて、高い思考力と多角的な視点で社内の様々な部署が抱えている課題を発見し、イシュードリブン思考でその解決策を立案・推進するのが私たち事業開発チームの役割です。今回、ご紹介するのは、当社のクリニックで発生していた診療報酬の請求漏れの解消を目指したプロジェクトです。

医療機関の診療報酬はクラーク（医療事務）が作成するレセプトと呼ばれる明細書をもとに、各保険機関に対して請求されています。レセプトに入力する診療科目には膨大な数があり「どのような場合に請求できるか」という非常に細かなルールが定められています。そのため、クラークによる過少請求や過剰請求といった算定ミスが起こっていることは業界全体で認識されていました。

太田さん／科目が膨大な数に上るため、請求漏れを一気に解決するということは困難です。そこで私たちは0→1開発の要となるスモールスタートを行うため、当社のサーバー上に保存されていたレセプトの履歴を調査。請求漏れが発生しやすく、請求金額を掛け合わせインパクトの大きいものに限定して、スピード感を持って解決策を立案することを目指していました。

分析の結果、浮かび上がってきたのは「院内トリアージ実施料」と呼ばれる診療科目です。これは患者さまが深夜や休日に医療機関を訪れた時、看護師が病状の確認をおこなうことに対して支払われる診療報酬のこと。しかし、初診の時だけに限られるといったルールがあり、当社のクリニックでも多くの請求漏れが起こっていました。

寺田さん／当社のクリニックでは電子カルテや電子レセプトといったシステムが導入されていますが、入力はあくまで人間がおこなうもの。ヒューマンエラーを完全に防ぐということはできません。そこで私たちは、多忙な現場のクラークたちにできる限り負担を掛けずに「院内トリアージ実施料」の請求漏れを防ぐプログラムの開発を進めることにしたのです。

太田さん／プログラムの開発は私が仕様の検討を担当し、社内のエンジニアがプログラムを作成するという形で進められました。電子カルテ上のデータを検索し、電子レセプトのデータと照合するという仕組みです。そう言ってしまうと、簡単なもののようですが、実は開発にはかなりの苦労がありました。というのも、電子化されているとはいえ、カルテは医師が記録するメモのようなもの。表記の仕方や言葉の選び方にはそれぞれに個性や癖があり、データとして構造化されているとは言いにくいものだからです。

MVP（Minimum Viable Product）開発を念頭に、どんな言葉や表記に反応するようにすればいいか、何度も試行錯誤を繰り返し、プログラムの開発に要した期間が2週間ほど。当社では「スクラム開発」と呼ばれる柔軟なプロジェクトマネージメントの手法をとっているため、比較的、短期間で完成させることができました。

寺田さん／しかし、ここでプロジェクトが完結したわけではなく、実際に作動させた時の「正解率」がどのくらいになるのかを調べることも運用上の大きな課題でした。もともとあやふやな部分があるデータを検索しているため、問題ありとみなされたすべてのレセプトに請求漏れが起こっているわけではなかったのです。

そこで私はレセプトを熟知している社員とともに、検索結果のレビューを実施。問題ありとされたレセプトの約60％が、実際の請求漏れになっていることを突き止めました。この入力漏れによって当社のクリニックが請求できていなかった診療報酬額を「見える化」することができたのです。

太田さん／このシステムは既に実装されて稼働し、「院内トリアージ実施料」の請求漏れ防止に役立てられています。しかし、医療の現場が繁忙期ということもあり、現状はプログラムが問題ありと判断したレセプトをCOO室で精査し、クリニックで再請求してもらっているというのが現状です。

いずれは運用をクリニック側で行ってもらう必要がありますし、電子レセプトにデータを入力する段階で請求漏れを指摘してくれるようなプログラムに進化させられないかといった課題もあります。また、請求科目はまだ数多くありますので、その一つひとつに対応していくということも、今後、私たちが手掛けていかなければならないことの一つになっています。

寺田さん／このプロジェクトを進めていく中で改めて感じたのは、運営の裏側には効率化して いくべき課題が多くあるということ。それを後回しにしてしまうと、クリニックの収益が悪化 してしまうことにも繋がっているのです。

私見ではありますが、こうしたことが長く続いてきたのは、ビジネスという観点が欠落しがち だったからではないかと思っています。とにかく医療の現場は忙しいのですが、事務処理の後 回しによってクリニックが運営できなくなっては本末転倒です。

太田さん／私たちCAPSグループは内科・小児科に特化した年中無休・朝9時から21時まで開業のクリニックを展開し、患者である子どもたちや親御さまに質の高い医療サービスを提供しようとしている企業。今後、事業拡大を実現するためには、各クリニックが健全な経営体質を保てるようにしないと、せっかくの医療サービスを患者さまの手元に届けることができなくなってしまいます。

日本では少子高齢化が進んでいることによって、国の社会保障負担がますます増加していきます。国民にこれ以上、大きな負担を強いることなく、医療を守り続けていくためには、医療機関の経営体質を改善し、適正な収益の出せる施設に進化させていくことが不可欠だと考えています。

寺田さん／私にとってCAPSグループで働くことの最大の魅力は、医師でも看護師でもない自分が、業務の効率化という形で医療の現場を支援することができること。医療の専門家ではないからこその新しい視点から、多くの患者さまの健康や幸せに貢献できることに、大きな魅力を感じています。

太田さん／私たちが入社3年目ですでにCOO室という重要な部署で働いていることからもお分かりいただけるように、CAPSグループは年次を問わず、若手にチャンスをくれる企業。上司が命じるとおりに働くだけでなく、圧倒的な当事者意識のもと、個々の手柄を気にせず、CAPSグループの価値を最短ルートで最大化させることだけにフォーカスすることのできる環境があるのは大きな魅力です。