公益社団法人国民健康保険中央会

日本には会社にお勤めの方が加入する「健康保険」と、自営業の方などが加入する「国民健康保険」があります。後者の「国民健康保険」は保険者（市区町村と国保組合）によって運営されていますが、そこから委託された業務を行うのが「国民健康保険団体連合会」(国保連合会)です。国保連合会は47都道府県に1団体ずつ設置されています。この国保連合会が会員となっている中央団体が私たち「国民健康保険中央会」(国保中央会)です。

皆さんが医療機関を受診した際、窓口で支払うのは(原則)3割ですが、残りの7割は、国保連合会が医療費の明細書(「診療報酬明細書」(レセプト)）を確認したうえで保険者に請求し、医療機関などへ支払います。つまり、国民健康保険の仕組みにおいて、重要な役割を担っているのが各都道府県にある国保連合会です。しかし、医療制度は複雑で、制度が変更されたり、2年に1度、診療報酬の改定が行われるなど、膨大な作業を支えるシステムは常に改修が必要になります。これを47都道府県が別々に行っていたのでは費用面はもちろん、効率も悪い。そこで、国保中央会が一括してシステムを構築し、国保連合会に提供しています。これによって費用の負担軽減やシステムの標準化が可能になります。また、皆さんが全国どこの都道府県で受診しても、面倒な手続きを行うことなく窓口負担だけで済むのは、国保中央会が全国決済の仕組みをつくっているからです。

国保中央会では国民健康保険だけではなく、後期高齢者医療、介護保険、障害者総合支援も行っており、日本の社会保障制度を支えています。現在は国からの要請もあり、予防接種の仕組みや介護情報の基盤づくりにも着手。国が進める「医療DX」を支援し、医療、健康、介護、福祉と総合的な役割を担う機関として期待されています。知名度は高くありませんが、担っている役割はとても重要で幅広く、また、社会貢献度も高いやりがいのある仕事です。国保中央会の業務内容を調べていただき、関心を持ってくださったら、ぜひトライしていただきたいですね。

私が所属している医療保険部共同処理業務課は、「国保総合システム」をつくっている部署です。このシステムには2つの重要な機能があります。1つは医療機関から請求されるレセプトに過剰請求がなく、適性であるかどうかを審査し、保険者に請求し、医療機関に支払いをすること。2つ目は、被保険者の資格情報を管理し、請求されたレセプトに対して資格の確認、高額療育費の計算処理など、保険者事務をすることです。これらの作業を円滑に進めるための基幹システムをつくり、全国47国保連合会に提供しています。

「システムをつくる」といってもシステムの構築(開発)は専門のIT会社に依頼しているので、実際にコーディングをするようなことはありません。私達、国保中央会職員は厚生労働省など関係機関の方と話をして、医療制度の変更や2年に1度の診療報酬の改定を正しく理解し、それを既存のシステムにどう反映していくか。そのための要件整理が大きな役割になります。関係省庁や関係部署、システムの改修を担当する外部の会社というような、関係機関との調整能力とコミュニケーション能力が最も重要になります。

最初から社会保険制度に精通している学生さんは少ないと思いますが、関係機関とのやりとりの中で知識を蓄え「どういった改修をすれば、使いやすいシステムになるのか」というクリエイティブな気持ちがあれば、とてもおもしろい仕事だと思います。また、実際に使用するユーザーの声を聞く機会もあり、自分が思い描いたシステムがどう受け止められているか、どういったサービスを提供すればより効率的に使用してもらえるか。それらを実現する楽しさもありますね。

とはいえ、国保連合会が保険者から徴収し、医療機関に支払う医療費は年間約29兆円にものぼります。国保中央会の私たちが提供しているシステムがうまく稼動しないと、この支払いが滞ってしまい、社会的な問題になります。日本の国民皆保険制度の一翼を担い、支える公益社団法人として、スケールとやりがいのある大きな仕事だと思います。

保健福祉部保健事業課では、地域の住民が健やかに暮らせるように保険者の取り組みを国保連合会とともに支援します。その1つとして国保データベースシステム（KDBシステム）があります。このKDBシステムは健康診査、医療、介護の情報を結びつけていて、地域ごとの特徴や個人の状況を可視化することにより、効果的な健康づくりを支援します。

実際に保険者の健康づくりを支援するのは47都道府県の国保連合会ですが、その国保連合会を支援するのが国保中央会です。KDBシステムに蓄積されたデータを活用すれば、地域の健康状況を把握したり、重点課題がより明確になります。その課題に向けて事業計画を策定し、効果的かつ効率的な保健事業を実施することができます。たとえば、糖尿病予備軍の住民が多いということがデータ上から把握できれば、砂糖の消費量が多い、といった地域特性を踏まえて、糖尿病に重点を置いたアプローチの仕方が考えられます。

私たちは、国の最新の動向を国保連合会に伝えたり、研究者の先生方の講演会を企画したり、全国の保健事業の成功例を広めるための会議や研修を企画・実施するといった活動を行っています。一般の方には見えにくい仕事ではありますが、私たちの仕事は日本の地域住民のための仕事であり、それは自分や自分の家族の健康のための活動でもあります。その地域で健康で長生きできることは、誰もが願うことです。つまり自分たちの幸せにつながっている活動であるということが、やりがいの1つです。生活習慣病の発症や重症化を防ぎ、特定健診・保健指導を効果的に実施する保険者の取り組みを支援し、保健事業の全国的なレベルアップを図っていくこと。それが医療費の適正化にもつながり、日本の保険制度の維持にも貢献します。部署や役割は違っても、人々の健康につながる仕事に関心があれば、国保中央会には必ず自分を活かせる場所があると思います。